Glaucomul


 

Glaucom – este entitatea generică care include mai multe afecţiuni oculare cronice care în evoluţie duc la distrugerea progresivă a fibrelor nervului optic şi implicit la pierderea ireversibilă a vederii.  Prin nervul optic se transmit informaţiile vizuale de la ochi la creier. Se produce astfel micşorarea treptată a câmpului vizual de la periferie spre centru, iar în final se ajunge la orbire.

Estimativ, nervul optic este alcătuit din 1,2 milioane de fibre nervoase. Glaucomul afectează la început doar o parte din aceste fibre, în funcţie de sensibilitatea lor, ducând la apariţia unor puncte/pete negre (scotoame) în câmpul vizual (acestea apar când deja în jur de 40% dintre fibrele nervoase au fost distruse). Pe lângă aceasta, cei mai mulţi dintre bolnavi nu observă aceste zone “oarbe” decât într-un stadiu destul de avansat.

Glaucomul reprezintă una dintre cele mai importante cauze de orbire la nivel mondial, vederea scăzând treptat, fără semne care să alarmeze pacientul prealabile, uneori chiar fără niciun simptom. De aceea se recomandă ca după vârsta de 40 de ani să se facă controale periodice la medicul oftalmolog. Este cunoscută afirmaţia: „Glaucomul nu doare, orbeşte!”

Tensiunea intraoculară (TIO) normală are valori cuprinse între 11 şi 21 mmHg (valori normale din punct de vedere statistic, de aceea este importantă evaluarea toleranţei fiecărui individ la presiunea intraoculară). Este admis faptul că un factor implicat în apariţia glaucomului este hipertensiunea oculară (presiunea din interiorul ochiului crescută peste 22 mmHg). Există o relaţie direct proporţională între valoarea presiunii intraoculare şi posibilitatea ca nervul optic să fie afectat de către aceasta. Deşi există cazuri de glaucom fără presiune intraoculară crescută, sau persoane cu hipertensiune oculară care nu au dezvoltat glaucom, principalul factor de risc pentru glaucom rămâne tensiunea intraoculară mărită.

Clasificare: Tipurile de glaucom se clasifică după mecanismul lor de producere,  manifestările clinice şi tratament. În continuare se descriu următoarele forme de boală:

  • Glaucomul primitiv cu unghi deschis (Glaucomul cronic simplu), cu o prevalenţă de 1% din persoanele de peste 40 de ani, este cea mai frecventă formă de glaucom şi este responsabil de peste 90 % din cazurile de glaucom. De obicei apare cu avansarea în vârstă, datorită „îmbătrânirii” sistemului de drenaj al umorului apos, ceea ce duce la creşterea presiunii intraoculare.
  • Simptome: de obicei nu există simptome iar semnele de alarmă apar în stadii avansate. Scăderea acuităţii vizuale şi scotoamele sunt modurile de manifestare ale bolii, afectând ambii ochi în mod asimetric. Evoluţia este lentă şi tăcută, fără dureri sau alte simptome, şi din păcate este depistat după ce o mare parte din fibrele nervului optic sunt distruse, cu pierderea ireversibilă a vederii.
  • Diagnostic: se pune pe baza mai multor elemente, printre care: istoric familial de glaucom, investigaţii pentru depistarea glaucomului, eliminarea tipurilor secundare şi verificarea unghiului camerular (deschis). Pe baza examenului fundului de ochi şi a câmpului vizual, boala se încadrează în stadii de evoluţie: 1 – 4 (terminal) şi absolut (pacientul nu mai percepe lumina).
  • Tratament: vizează oprirea sau încetinirea progresiei bolii, cu menţiunea că vederea pierdută nu se mai poate recupera. Tratamentul medicamentos include beta-blocante neselective (ex: timolol) sau selective (ex: betaxolol), analogi de prostaglandine (ex: latanoprost, travoprost, bimatoprost), inhibitori ai anhidrazei carbonice (ex: dorsolamidă, brinzolamidă), alfa 2-mimetice (ex: brimonidină, apraclonidină) şi agenţi miotici (ex: pilocarpină). Frecvent, glaucomul cu unghi deschis răspunde bine la medicaţie, mai ales dacă a fost diagnosticat din vreme şi tratamentul este adaptat. Tratamentul laser – trabeculoplastia laser sau crioablaţia cu laser diodă (doar în glaucomul absolut) – folosit ca tratament alternativ la chirurgia glaucomului, atunci când aceasta nu este acceptată de pacient sau este contraindicată, dacă boala evoluează în ciuda medicaţiei corect luate. Este o metodă simplă, însă rezultate satisfăcătoare de lungă durată se obţin doar în 50% din cazuri. Tratamentul chirurgical (trabeculectomie cu iridectomie periferică, sclerectomie profundă, vascocanalostomie sau sisteme de drenaj implantabile) este indicat când celelalte metode nu au dat rezultate sau nu sunt tolerate de către pacient, când boala avansează foarte rapid sau când din diverse motive nu poate fi administrată medicaţia. Cea mai simplă, frecventă şi eficientă tehnică o reprezintă încă trabeculectomia cu iridectomie periferică.

 

  • Glaucomul cronic cu tensiune normală este o neuropatie optică bilaterală evolutivă, având aceleaşi manifestări ca şi glaucomul cronic simplu, cu excepţie faptului că în acest caz tensiunea intraoculară are valori normale, mai mici de 21 mmHg. Prevalenţa acestei forme de glaucom este de 0,2 % dintre persoanele de peste 40 ani şi este mai frecvent la femei.
  • Simptome: ca şi cel de mai sus, este asimptomatic până în stadii foarte avansate, când începe să scadă vederea. Uneori sunt prezente crize migrenoase, mâini şi picioare reci, tulburări de somn (legătură cu sindroame vasospastice la tineri sau insuficienţă circulatorie la vârstiici).
  • Tratament: se urmăreşte scăderea TIO cu 30% cu ajutorul picăturilor cu derivaţi de prostaglandine sau beta-blocante. Când aceste mijloace eşuează se indică cura chirurgicală – trabeculectomia.

 

Your ads will be inserted here by

Easy Plugin for AdSense.

Please go to the plugin admin page to
Paste your ad code OR
Suppress this ad slot.

 

  • Glaucoame secundare cu unghi deschis:
  • Glaucomul pseudoexfoliativ – din cadrul sindromului pseudoexfoliativ (prezentat într-un articol separat), se caracterizează prin depunerea de material fibrinos în diverse structuri ale ochiului, inclusiv în trabecul, împiedicând circuitul normal al umorului apos, ceea ce duce la creşterea presiunii intraoculare. Apare de obicei la persoane de peste 70 de ani şi poate afecta doar un singur ochi. Depozitele se vizualizează prin gonioscopie. Pacienţii cu sindrom pseudoexfoliativ fără glaucom trebuie să fie urmăriţi anual la control şi să fie informaţi privind posibilitatea apariţiei unei creşteri bruşte ale TIO (vedere înceţoşată şi dureri la nivel ocular). Cei cu glaucom pseudoexfoliativ primesc tratament ca şi în glaucomul cronic simplu, însă răspund greu la acesta, decompensările fiind frecvente. Alte opţiuni terapeutice includ trabeculoplastia laser, operaţia filtrantă şi aspiraţia trabeculară.
  • Glaucomul pigmentar – din cadrul sindromului de dispersie pigmentară (pigmentul melanic din iris este eliberat sub formă de granule care se depun pe structurile segmentului anterior al ochiului şi se vizualizează la biomicroscop) are transmitere genetică şi este relativ mai frecvent la miopi. Decompensările sunt favorizate de midriază (pupila dilatată, deci în condiţii de slabă iluminare) şi de efort fizic. Pe lângă medicaţia din glaucomul primitiv, pot fi utili şi agenţii miotici (pilocarpina), timoxamina, trabeculectomia şi iridotomia laser. Mai rar, se poate dezvolta glaucom pigmentar la pseudofac (cristalin artificial implantat în intervenţia pentru cataractă), prin frecarea picioruşelor acestuia de iris.
  • Glaucoamele induse de cristalin: facolitic, facoanafilactic şi cel datorat resturilor cristaliniene restante – se produc în urma unor complicaţii ale cataractei sau ale operaţiei pentru aceasta.
  • Glaucoame induse de tumori – tumorile oculare pot determina atât glaucom cu unghi deschis, cât şi cu unghi închis. Exemple de astfel de tumori sunt: leucemii, limfoame, melanom uveal şi metastaze la nivelul ochiului la adult, iar la copii: retinoblastomul, xantogranulomul şi meduloepiteliomul.
  • Glaucoame induse de inflamaţii Sindromul Posner-Schlossman (uveită datorată virusului Herpes simplex, asociat cu glaucom secundar), iridociclita heterocromică Fuchs (iridociclită cronică unilaterală cu heterocromie a irisului şi rezistenţă la antiinflamatoarele steroidiene).
  • Glaucoame secundare prin creşterea presiunii în venele epislerale: acest lucru se întâmplă în prezenţa diferitelor malformaţii arterio-venoase sau a unei obstrucţii a venelor.
  • Glaucoame posttraumatice
  • Glaucoame secundare steroidiene – se aseamănă cu glaucomul cronic simplu, însă apare la persoane predispuse genetic care şi-au administrat tratament local cu corticosteroizi (exemplu: Dexametazonă, Prednisolon, Rimexolon)  un timp îndelungat.

 

  • Glaucomul primitiv prin închiderea unghiului camerular: acest lucru este determinat prin mai multe mecanisme: cu blocaj pupilar sau fără blocaj pupilar, glaucom malign, prezenţa unor membrane inflamatorii sau predispoziţie anatomică a globului ocular. Toate acestea pot conduce la împiedicarea parţială sau totală a drenajului umorului apos. Se remarcă existenţa unor factori favorizanţi ai închiderii unghiului: unghi camerular îngust, bombarea cristalinului, camera anterioară de profunzime mică, în asociere cu factorul declanşator: semimidriaza. Este mai puţin frecvent şi se deosebeşte de glaucomul primitiv cu unghi deschis prin faptul că, de obicei, presiunea intraoculara creşte foarte mult şi foarte rapid, TIO atingând valori chiar şi de 100 mmHg. Există mai multe forme clinice:
  • Suspiciune de închidere a unghiului – ca şi tratament profilactic se practică iridotomia laser
  •  Glaucom subacut – declanşat de semimidriază (tv, cinema, citit) şi caracterizat prin episoade unice sau repetate de înceţoşare a vederii, halouri policrome, disconfort ocular sau cefalee care se remit când ochiul nu mai este în semimidriază, de exemplu la stingerea (se produce midriază) sau aprinderea luminii (mioză). Se recomandă iridectomia periferică în scop profilactic.
  • Glaucom acut primitiv (atacul de glaucom) reprezintă o urgenţă oftalmologică. Se produce închiderea completă a unghiului irido-cornean cu următoarele semne şi simptome: scăderea progresivă şi rapidă a vederii, înroşirea ochiului, pupila semidilatată, durere oculară şi perioculară intensă, cefalee (durere de cap), halouri colorate în jurul corpurilor luminate (edem cornean), lăcrimare, fotofobie, stare de greaţă şi vomă. Tensiunea intraoculară are valori între 40 şi 100 mmHg. Dacă apar aceste simptome, trebuie să vă prezentaţi, de urgenţă, la medicul oftalmolog. Dacă nu este tratat prompt, atacul de glaucom poate duce la orbire ! Tratamentul vizează scăderea TIO în primă fază (pe cale generală, cu acetazolamidă şi manitol), după circa o oră se administrează local pilocarpină, betablocante şi antiinflamatoare,urmate ulterior de tratament chirurgical. În funcţie de ceea ce se urmăreşte se pot practica: iridotomie periferică laser, trabeculectomie, iridectomie periferică. Se practică iridotomie laser şi la celălalt ochi, în scop preventiv.
  • Glaucom cronic cu unghi închis – are şi el trei forme clinice: cu unghi căţărător (prezintă toate aspectele unui glaucom cu unghi deschis, însă progresează prin închiderea unghiului), glaucom cu unghi închis după atacuri sau subatacuri repetate şi glaucom cronic prin închiderea mixtă a unghiului.
  • Glaucom absolut prin închiderea unghiului– faza finală a bolii, poate apărea după un atac sau prin progresia stadiului 4.
    • Glaucoame secundare cu unghi închis – pot fi datorate unor malpoziţii ale cristalinului, unei dezlipiri de retină, membrane sau exsudat în interiorul camerei anterioare, neovascularizaţie a irisului (rubeoză iriană) – glaucom neovascular etc.

 

  • Glaucoame congenitale – reprezintă categorie aparte, ce se caracterizează printr-o structură anormală congenital a sistemului de drenaj al umorului apos. Aproape 60% dintre ele sunt descoperite în primele 6 luni de viaţă şi 80% în primul an de la naştere. Se clasifică în glaucoame primitive şi si secundare, cu unghi deschis sau închis, însoţite sau nu de alte afecţiuni oculare sau sistemice şi pot fi încadrate în diferite sindroame. Semnele sugestive de boală sunt fotofobia, hiperlăcrimarea şi blefarospasmul. La examinare, medicul oftalmolog găseşte modificări ale corneei, irisului şi cristalinului, iar fundul de ochi relevă o excavaţie asemănătoarea cu cea a adultului. Alte examinări şi investigaţii care se practică la copii sunt: gonioscopia (se vizualizează irisul implantat înaintea trabeculului, blocându-l), măsurarea tensiunii intraoculare, măsurarea diametrelor corneei şi ecografia. O caracteristică importantă o reprezintă buftalmia (stare avansată a glaucomului congenital) în care globul ocular este deformat, mărit în dimensiuni, cu corneea lărgită şi alte structuri ale ochiului suprasolicitate, iar funcţia ochiului este de obicei pierdută. Tratamentul este numai chirurgical.

 

CONCLUZII

Persoanele care au şanse mai mari de a face glaucom sunt cele care:

  • au vârsta de peste 45 ani
  • au rude de sânge cu glaucom (părinţi, fraţi etc)
  • au presiune intraoculara crescută (hipertensiune intraoculară)
  • suferă de anumite boli, precum: diabet zaharat, hipertensiune sau hipotensiune arterială, migrene, sindrom Raynaud, miopie forte sau hipermetropie mare
  • rasa neagră
  • tratament local cu corticosteroizi

Diagnostic: pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare anumite investigaţii. Trebuie reţinut faptul că glaucomul nu are simptome specifice decât abia atunci când vederea este afectată în mod ireversibil. Din această cauză, din păcate, marea majoritate a pacienţilor sunt diagnosticaţi în faze înaintate ale bolii când evoluţia către orbire este greu de oprit. Investigaţiile pentru glaucom au principiu de screening, de a depista boala înainte să devină simptomatică. Pentru acest motiv sunt importante consultaţiile oftalmologice periodice. Metodele de investigaţie folosite în glaucom sunt:

  • tonometria (măsurarea presiunii / tensiunii intraoculare)
  • gonioscopia (examinarea unghiului camerular (ajută la stabilirea tipului de glaucom: cu unghi închis sau deschis, care au tratament diferit)
  • oftalmoscopia (examinarea fundului de ochi, în special a papilei nervului optic)
  • perimetria – examinarea câmpului vizual (determină măsura afectării fibrelor nervului optic, exprimată prin capacitatea pacientului de a vedea; în glaucom se produce o îngustare a câmpului vizual de la periferie spre centru).
  • examinări imagistice – permit evaluarea leziunilor fibrelor nervului optic (tomografie optică coerentă, tomografie prin scanare laser, scanarea prin polarimetrie laser)
  • determinarea grosimii corneei (pahimetrie)

Din datele obţinute din investigaţii, medicul oftalmolog poate pune diagnosticul de glaucom, stabileşte tipul acestuia şi gradul de evoluţie a bolii. Este indicat ca orice persoană după vârsta de 40 de ani să-şi facă anual un control oftalmologic. Vizitele periodice la medicul oftalmolog, investigaţiile complete şi corecte împreună cu tratamentul ţinut foarte serios de către pacient pot preveni efectele dezastruoase ale acestei boli.

DE REŢINUT

  • Glaucomul este o boală ce poate duce la orbire!
  • 70 milioane de oameni din lume au glaucom, iar jumătate dintre ei nu sunt diagnosticaţi!
  • Glaucomul nu este o afecţiune vindecabilă, dar este tratabilă!

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Leave a Reply